Litiasis Biliar

La bilis participa en la digestión y absorción de las grasas y se fabrica en el hígado, se almacena en la vesícula biliar y es conducida hacia el duodeno (intestino delgado) a través de los conductos biliares. El principal conducto biliar se llama colédoco.

La litiasis biliar es la presencia de cálculos o “piedras” en el interior de la vesícula biliar o en los conductos biliares. Lo más frecuente es que se encuentren en la vesícula biliar, llamándose Colelitiasis (del griego, cholé:bilis y lythos:piedra). Con menor frecuencia se localizan en el colédoco (Coledocolitiasis), ocupándolo total o parcialmente y produciendo obstrucción del mismo.

Los cálculos están constituidos por los diversos componentes de la bilis y los hay de tres tipos: colesterol, mixtos y pigmentarios, siendo el último poco frecuente en el mundo occidental.

Es una enfermedad muy frecuente, que sobre todo aparece con la edad. En España aproximadamente el 10% de los hombres y el 15% de las mujeres adultas tienen cálculos en la vesícula.

Los cálculos de colesterol son los más frecuentes y se producen por un aumento del colesterol en la bilis. Predisponen a la formación de cálculos factores como la obesidad, la edad avanzada, el mal vaciamiento de la vesícula, el sexo femenino, la historia familiar y genética, el embarazo, la toma de estrógenos, algunas enfermedades hepáticas como la cirrosis, la rápida pérdida de peso, la diabetes, las dietas ricas en grasas y calorías, o ciertas medicinas.

La mayoría de los cálculos que encontramos en el colédoco se han formado inicialmente en la vesícula y desde ahí migran hacia la vía biliar. Sólo en un pequeño porcentaje se forman en el propio conducto (colédoco), y suele tratarse de pacientes que anteriormente han sido operados de la vesícula (colecistectomizados) o en los que hace años que se les ha realizado la extracción de cálculos del colédoco mediante una CPRE (explicado más adelante).

Los cálculos en la vesícula no producen síntomas en la mayoría de los pacientes. Cuando se producen molestias, el síntoma fundamental es el llamado cólico biliar. Se trata de un dolor intenso de comienzo repentino, de varias horas de duración, de intensidad constante, en la parte superior del abdomen hacia la derecha. Puede además reflejarse en el hombro derecho, y a veces presentar también náuseas y vómitos. Posteriormente pueden persistir algunas molestias durante uno o dos días.

Es menos frecuente la presencia de otros síntomas como la fiebre. En estos casos se deben sospechar complicaciones. La más frecuente es la inflamación aguda de la vesícula (colecistitis). Otras son debido a la obstrucción de la vía biliar por cálculos (coledocolitiasis).

La coledocolitiasis puede cursar sin síntomas si la obstrucción del conducto biliar es muy leve, pero lo habitual es que dicha obstrucción produzca dolor de tipo cólico (descrito anteriormente) acompañado de coloración amarillenta de la piel y de los ojos (ictericia), así como orina oscura (del color del coñac, llamada coluria). Si la obstrucción origina infección de la bilis remansada, aparecerá una colangitis, con síntomas de mal estado general, fiebre y tiritona.

En ocasiones la coledocolitiasis produce un cuadro de inflamación del páncreas (pancreatitis aguda de origen biliar) y es debido a que el cálculo obstruye también el conducto de este órgano en el tramo final, donde desemboca en el duodeno junto al conducto biliar.

Ante los síntomas descritos anteriormente, se debe realizar una exploración física y un análisis de sangre (hemograma, parámetros de función hepática, amilasa) que mostrarán alteraciones sugestivas de cólico biliar, obstrucción del conducto biliar, infección o sospecha de pancreatitis.
Como complemento, son útiles distintas pruebas de imagen según la sospecha diagnóstica: una ecografía abdominal permite visualizar habitualmente los cálculos de la vesícula biliar (también pueden ser un hallazgo casual cuando la ecografía se realiza por otro motivo distinto).

La ecografía abdominal a veces también permite visualizar los cálculos en la vía biliar (colédoco), y cuando no es posible pero se sospecha, se utilizan otros métodos radiológicos (resonancia magnética de la vía biliar, prueba más cara que la anterior y precisa de una mayor colaboración del paciente para realizarla) o endoscópicos (Ecoendoscopia, que requiere sedación del paciente).

Los cálculos de la vesícula, si son asintomáticos, no requieren tratamiento, porque la posibilidad que se produzcan síntomas es baja. Algunos médicos tratan a los pacientes con escasos síntomas y cálculos muy pequeños (de colesterol) con un medicamento llamado ácido ursodesoxicólico, que favorece la disolución de los cálculos después de años de tratamiento. No es eficaz en todos los pacientes y con frecuencia los cálculos reaparecen al suspenderlo.

En cambio, si el paciente tiene un dolor intenso que puede tratarse de un cólico biliar, debe ser valorado por un médico que decida si precisa ingreso y descarte complicaciones. Los síntomas mejoran con analgesia y deben evitarse comidas copiosas y grasas.

Para evitar que se produzcan nuevos episodios de cólicos biliares debe extirparse la vesícula (colecistectomía). Actualmente suele realizarse mediante cirugía laparoscópica, siendo la recuperación más rápida.

Si ha habido complicaciones (colecistitis, coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis aguda biliar), se requiere ingreso hospitalario, con dieta (baja en grasas o incluso no tomar ningún alimento por boca inicialmente, según el tipo de complicación), sueros y antibióticos.

Si se diagnostican piedras en el colédoco (coledocolitiasis) se debe intentar su extracción por endoscopia (CPRE), y la prueba se realiza de modo urgente si existe además infección (colangitis).

La CPRE es una técnica endoscópica combinada con radiología que permite extraer los cálculos del colédoco sin necesidad de realizar cirugía en un elevado porcentaje de pacientes. Esta técnica permite acceder mediante un endoscopio al duodeno y después al colédoco. Se realiza un corte que amplía el orificio por donde el colédoco desemboca en el duodeno (esfinterotomía) y se extraen los cálculos con un porcentaje bajo de complicaciones. Si dicha extracción no es posible de este modo, se puede realizar una dilatación de la desembocadura del colédoco en el duodeno con un balón, utilizar dispositivos que rompen los cálculos (litotriptores), o realizar la extracción mediante cirugía.

Además, todos los pacientes deben ser valorados por el cirujano para programar la extirpación de la vesícula (colecistectomía) en función de la complicación y situación del paciente (no está indicado en pacientes muy ancianos o con alto riesgo quirúrgico).

Un pequeño porcentaje de pacientes que presenta coledocolitiasis y se realiza la extracción de los cálculos con éxito pueden volver a presentarla transcurrido un largo tiempo (años con frecuencia). Es menos frecuente si se extirpa la vesícula al paciente que tiene cálculos en el interior de la misma.