Litiasi Biliar

La bilis participa en la digestió i absorció dels greixos i es fabrica al fetge, s’emmagatzema a la vesícula biliar i és conduïda cap al duodè (intestí prim) a través dels conductes biliars. El principal conducte biliar es diu colèdoc.

La litiasi biliar és la presència de càlculs o “pedres” a l’interior de la vesícula biliar o en els conductes biliars. El més freqüent és que es trobin a la vesícula biliar, cridant-colelitiasi (del grec, chole: bilis i Lythos: pedra). Amb menor freqüència es localitzen en el colèdoc (coledocolitiasis), ocupant-total o parcialment i produint obstrucció del mateix.

Els càlculs estan constituïts pels diversos components de la bilis i els hi ha de tres tipus: colesterol, mixtos i pigmentaris, sent l’últim poc freqüent en el món occidental.

És una malaltia molt freqüent, que sobretot apareix amb l’edat. A Espanya aproximadament el 10% dels homes i el 15% de les dones adultes tenen càlculs a la vesícula.

Els càlculs de colesterol són els més freqüents i es produeixen per un augment del colesterol en la bilis. Predisposen a la formació de càlculs factors com: l’obesitat, l’edat avançada, el mal buidament de la vesícula, el sexe femení, la història familiar i genètica, l’embaràs, la presa d’estrògens, algunes malalties hepàtiques com la cirrosi, la ràpida pèrdua de pes, la diabetis, les dietes riques en greixos i calories, o certes medicines.

La majoria dels càlculs que trobem en el colèdoc s’han format inicialment a la vesícula i des d’aquí migren cap a la via biliar. Només en un petit percentatge es formen en el propi conducte (colèdoc), i sol tractar-se de pacients que anteriorment han estat operats de la vesícula (colecistectomitzats) o en els que fa anys que se’ls ha realitzat l’extracció de càlculs del colèdoc mitjançant una CPRE (explicat més endavant).

Els càlculs a la vesícula no produeixen símptomes en la majoria dels pacients. Quan es produeixen molèsties, el símptoma fonamental és l’anomenat còlic biliar. Es tracta d’un dolor intens de començament sobtat, de diverses hores de durada, d’intensitat constant, a la part superior de l’abdomen cap a la dreta. Pot a més de reflectir a l’espatlla dreta, i de vegades presentar també nàusees i vòmits.
Posteriorment poden persistir algunes molèsties durant un o dos dies.

És menys freqüent la presència d’altres símptomes com la febre. En aquests casos s’han de sospitar complicacions. La més freqüent és la inflamació aguda de la vesícula (colecistitis). Altres són causa de l’obstrucció de la via biliar per càlculs (coledocolitiasis).

La coledocolitiasis pot cursar sense símptomes si l’obstrucció del conducte biliar és molt lleu, però l’habitual és que l’obstrucció produeixi dolor de tipus còlic (descrit anteriorment) acompanyat de coloració groguenca de la pell i dels ulls (icterícia), així com orina fosca (del color del conyac, anomenada coluria). Si l’obstrucció origina infecció de la bilis estancada, apareixerà una colangitis, amb símptomes de mal estat general, febre i tremolors.

En ocasions la coledocolitiasis produeix un quadre d’inflamació del pàncrees (pancreatitis aguda d’origen biliar) i és a causa que el càlcul obstrueix també el conducte d’aquest òrgan en el tram final, on desemboca al duodè al costat del conducte biliar.

Davant els símptomes descrits anteriorment, s’ha de realitzar una exploració física i una anàlisi de sang (hemograma, paràmetres de funció hepàtica, amilasa) que mostraran alteracions suggestives de còlic biliar, obstrucció del conducte biliar, infecció o sospita de pancreatitis.
Com a complement, són útils diferents proves d’imatge segons la sospita diagnòstica: una Ecografia abdominal permet visualitzar habitualment els càlculs de la vesícula biliar (també poden ser una troballa casual quan l’ecografia es realitza per un altre motiu diferent).

L’Ecografia abdominal de vegades també permet visualitzar els càlculs a la via biliar (colèdoc), i quan no és possible però se sospita, s’utilitzen altres mètodes radiològics (Ressonància Magnètica de la via biliar, prova més cara que l’anterior i precisa d’una major col•laboració del pacient per realitzar-la) o endoscòpics (Ecoendoscòpia, que requereix sedació del pacient).

Els càlculs de la vesícula, si són asimptomàtics, no requereixen tractament, perquè la possibilitat que es produeixin símptomes és baixa. Alguns metges tracten als pacients amb escassos símptomes i càlculs molt petits (de colesterol) amb un medicament anomenat àcid ursodesoxicòlic, que afavoreix la dissolució dels càlculs després d’anys de tractament. No és eficaç en tots els pacients i amb freqüència els càlculs reapareixen al suspendre’l.

En canvi, si el pacient té un dolor intens que pot tractar-se d’un còlic biliar, ha de ser valorat per un metge que decideixi si necessita ingrés i descarti complicacions. Els símptomes milloren amb analgèsia i han d’evitar-se menjars copiosos i greixos.

Per evitar que es produeixin nous episodis de còlics biliars s’ha extirpar la vesícula (colecistectomia). Actualment sol realitzar-se mitjançant cirurgia laparoscòpica, sent la recuperació més ràpida.

Si hi ha hagut complicacions (colecistitis, coledocolitiasi, colangitis i pancreatitis aguda biliar), es requereix ingrés hospitalari, amb dieta (baixa en greixos o fins i tot no prendre cap aliment per boca inicialment, segons el tipus de complicació), sèrums i antibiòtics.

Si es diagnostiquen pedres al colèdoc (coledocolitiasis) s’ha d’intentar la seva extracció per endoscòpia (CPRE), i la prova es realitza de manera urgent si hi ha més infecció (colangitis).

La CPRE és una tècnica endoscòpica combinada amb radiologia que permet extreure els càlculs del colèdoc sense necessitat de realitzar cirurgia en un elevat percentatge de pacients. Aquesta tècnica permet accedir mitjançant un endoscopi al duodè i després al colèdoc. Es realitza un tall que amplia l’orifici per on el colèdoc desemboca al duodè (esfinterotomia) i s’extreuen els càlculs amb un percentatge baix de complicacions. Si aquesta extracció no és possible d’aquesta manera, es pot realitzar una dilatació de la desembocadura del colèdoc al duodè amb una pilota, utilitzar dispositius que trenquen els càlculs (litotriptors), o realitzar l’extracció mitjançant cirurgia.

A més, tots els pacients han de ser valorats pel cirurgià per programar l’extirpació de la vesícula (colecistectomia) en funció de la complicació i situació del pacient (no està indicat en pacients d’edat avançada o amb alt risc quirúrgic).

Un petit percentatge de pacients que presenta coledocolitiasis i es realitza l’extracció dels càlculs amb èxit poden tornar a presentar-la transcorregut un llarg temps (anys amb freqüència). És menys freqüent si s’extirpa la vesícula al pacient que té càlculs a l’interior de la mateixa.