Ampuloma

L’Ampuloma és un tumor benigne o maligne localitzat a la zona on desemboca el conducte biliar i pancreàtic a l’intestí, coneguda com papil•la de Vater.

És un tumor poc freqüent (2% de tots els tumors del tracte digestiu), sent el tipus més freqüent l’anomenat adenoma (benigne) que pot progressar amb el temps a adenocarcinoma (maligne).

La seva causa és desconeguda, sent molt més freqüent en pacients amb una malaltia hereditària anomenada poliposi adenomatosa familiar que es caracteritza per l’aparició de nombrosos pòlips en el còlon i el recte.

No sempre es produeixen símptomes i quan estan presents reflecteixen l’obstrucció del conducte biliar o pancreàtic, produint pell groga i de la conjuntiva de l’ull (icterícia), coloració blanquinosa de la femta, picors, dolor abdominal a la part superior de l’abdomen i amb menor freqüència pancreatitis aguda, anèmia per falta de ferro a causa del possible sagnat crònic del tumor, o hemorràgia digestiva evident, així com colangitis (aquesta última cursa amb febre, dolor abdominal intens i d’instauració sobtada, a més de coloració groga de la pell, a causa de infecció de la bilis estancada).

Els pacients amb tumors malignes solen presentar també cansament, falta de gana i aprimament.

L’analítica de sang pot detectar alteracions del perfil hepàtic (elevació sobretot de la bilirubina directa, la fosfatasa alcalina i la gammaglobulina transferasa -GGT), dèficit de vitamina K (es produeix la seva mala absorció a causa de obstrucció crònica de la via biliar) i alteració de la coagulació, així com elevació d’amilasa i lipasa en cas d’obstrucció pancreàtica.

El diagnòstic de sospita de l’ampuloma s’estableix mitjançant una Ecografia que demostra dilatació de la via biliar extrahepàtica, però és una exploració insuficient fins al 20% dels casos. La Tomografia computeritzada (TC) o Ressonància magnètica permet valorar aquesta lesió si té una grandària major de 2 cm, sent sobretot útil per avaluar el teixit del voltant i llunyà al tumor.

L’Ecoendoscòpia és la prova d’elecció per al diagnòstic de l’ampuloma, permetent valorar lesions fins i tot menors d’un cm, la possibilitat d’invasió de la paret duodenal o del pàncrees i el creixement del tumor en els conductes biliar o pancreàtic (creixement intraductal).

El duodenoscopi és un endoscopi de visió lateral (a diferència del gastroscopi i colonoscopi que tenen una visió frontal) que permet visualitzar fàcilment la papil·la, sent d’elecció per identificar directament petits ampulomas i obtenir mostres per a l’estudi histològic.

Amb el duodenoscopi es pot realitzar a més una CPRE en introduir un catèter a través del conducte biliar, realitzar llavors un tall controlat de la papil·la (esfinterotomia) i presa de mostres després del mateix (permet biòpsies més profundes que amb el duodenoscopi únicament).

Hi ha ampulomas de localització més superficial (periampulares), altres de localització més profunda (intraampulares) i altres mixtos; en els més superficials podria obtenir el diagnòstic de les biòpsies realitzades amb el duodenoscopi, però els més profunds solen precisar la realització d’una CPRE per obtenir el diagnòstic histològic.

D’altra banda, de vegades amb la CPRE es pot realitzar la resecció del tumor (després d’un estudi de la lesió amb la resta d’exploracions anteriorment comentades).

En cas que l’ampuloma maligne pugui ser operat, la meitat dels pacients sobreviuen després d’un seguiment de 5 anys, sent de millor pronòstic que el càncer de pàncrees, que només té un 20% de supervivència.

El tractament curatiu d’aquests tumors pot ser endoscòpic o quirúrgic.

La resecció endoscòpica, anomenada ampulectomia, és una tècnica similar a la resecció d’un pòlip, mitjançant una nansa que engloba la lesió i que està connectada a una font de diatèrmia que provoca el pas de corrent elèctric provocant el seu tall. Sol realitzar-se quan el tumor és habitualment benigne.

La resecció local quirúrgica a través d’una incisió en el duodè, sol realitzar quan el tumor és ja maligne però està molt ben localitzat.

Quan el càncer presenta un creixement intraductal ampli o està més estès (invasiu) però sense existir malaltia allunyada del tumor i la situació clínica del pacient ho permet, s’aconsella una cirurgia més radical anomenada duodenopancreatectomia cefàlica on s’extirpa el cap del pàncrees, part del estómac, el duodè, el conducte biliar i la vesícula biliar. En ocasions es complementa la cirurgia amb quimioteràpia-radioteràpia, però la seva indicació encara no està ben establerta.

En els pacients que no es pot realitzar cirurgia amb intenció curativa perquè el tumor està estès, s’acostumaa optar per un tractament endoscòpic pal·liatiu. Mitjançant una CPRE es realitza un tall a la papil·la (esfinterotomia) i es col·loca un tub (pròtesis) a l’interior del colèdoc que facilita la sortida de la bilis a l’intestí.